Eu, {{paciente}}, AUTORIZO o cirurgião-dentista {{dentista}}, a realizar o(s) seguinte(s) procedimento(s) cirúrgico(s):

{{procedimentos}}

Os procedimentos propostos foram devidamente explicados quanto aos seus benefícios, riscos, complicações e alternativas possíveis. Os cuidados pós-operatórios me foram informados, e tive a oportunidade de fazer perguntas, respondidas satisfatoriamente, em linguagem compreensível, permitindo o adequado entendimento.

Os possíveis riscos associados a este procedimento foram-me esclarecidos e são os seguintes:

- Complicações técnicas durante a cirurgia que impeçam a sua realização.
- Dor no período pós-operatório requerendo medicamentos analgésicos.
- Inchaço, manchas, descoloração e pigmentação da pele.
- Alteração ou perda parcial ou total da sensibilidade e paralisia das áreas operadas (disestesia ou parestesia).
- Possibilidade de acúmulo de sangue/secreções ou infecção na área operada, necessitando de drenagem e/ou aspiração, curativos cirúrgicos e até mesmo cirurgias reparadoras como forma de tratamento.
- Hemorragia (sangramento), cicatrizes, alterações estéticas, perda de função, trismo (limitação da abertura bucal), e disfunção tempo-mandibular.
- Limitação das atividades habituais durante o período pós-operatório.
Necessidade de cirurgias complementares de maior ou menor porte apesar dos cuidados, esforços e perícia dos profissionais envolvidos no procedimento.

Outros riscos: {{outros_riscos}}.

No caso da realização de implantes dentários se aplicam os mesmos riscos supracitados. Podem ocorrer também problemas como: falhas da osseointegração (não formação óssea ao redor do implante), osteonecrose (necrose do tecido ósseo), fratura óssea ou danos aos dentes adjacentes.