Anamnese e Termos de Consentimento
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*Qual o seu nome?
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Qual(is) sua(s) queixa(s) principal(is)?
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*Você está em tratamento médico atualmente?
SIM
NÃO
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Qual Tratamento?
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*Você está fazendo uso de algum medicamento?
SIM
NÃO
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Qual(is) medicamento(s)?
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Histórico médico
Hipertensão arterial (pressão alta)
SIM
NÃO
Infarto do miocárdio
SIM
NÃO
Prótese cardíaca
SIM
NÃO
Marcapasso
SIM
NÃO
Arritmia cardíaca
SIM
NÃO
Anemia
SIM
NÃO
Febre reumática
SIM
NÃO
Acidente vascular cerebral (AVC)
SIM
NÃO
Doença renal
SIM
NÃO
Úlcera gástrica
SIM
NÃO
Gastrite
SIM
NÃO
Artrite
SIM
NÃO
Reumatismo
SIM
NÃO
Tuberculose
SIM
NÃO
Asma
SIM
NÃO
Bronquite
SIM
NÃO
Sinusite
SIM
NÃO
Diabetes
SIM
NÃO
Doença da tireóide
SIM
NÃO
Já fez radioterapia?
SIM
NÃO
Já fez quimioterapia?
SIM
NÃO
HIV/AIDS
SIM
NÃO
Hepatite
SIM
NÃO
Dependência química
SIM
NÃO
Hemofilia
SIM
NÃO
Doenças venéreas (sífilis, gonorréia, etc)
SIM
NÃO
Epilepsia ou convulsões
SIM
NÃO
Depressão ou Ansiedade
SIM
NÃO
Tratamento psiquiátrico
SIM
NÃO
Osteoporose ou osteopenia
SIM
NÃO
Câncer
SIM
NÃO
Doença autoimune
SIM
NÃO
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*Você tem alguma alergia, reação ou sente-se mal com alguma medicação, produto ou alimento?
SIM
NÃO
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Qual alergia ou reação?
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*Já apresentou reação à anestesia dental?
SIM
NÃO
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Qual reação?
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*Já fez alguma cirurgia?
SIM
NÃO
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Próxima
Qual cirurgia?
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Para mulheres: Você está gestante ou amamentando?
NÃO
GESTANTE
LACTANTE
EM TRATAMENTO PARA ENGRAVIDAR
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*Você já teve alguma experiência negativa ou grave associada a um tratamento odontológico anterior?
SIM
NÃO
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Qual experiência?
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*Condições de saúde bucal
Assinale as condicões:
Fumante
Consumo excessivo de bebidas alcóolicas
Ardência bucal
Sangramentos gengivais
Mobilidade dental (dentes moles)
Hipersensibilidade dentária
Aperta ou range os dentes
Estalos ou dores na ATM (articulação da mandíbula próxima ao ouvido)
Secura bucal
NENHUMA DAS CONDIÇÕES LISTADAS
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Termo de Consentimento
Leia com atenção o termo a seguir e tire qualquer dúvida com o seu dentista
Declaro que a ficha de anamnese apresenta respostas que correspondem à realidade dos fatos, não tendo omitido informações. Estou ciente de que a omissão de dados sobre a minha saúde geral e bucal e podem alterar o planejamento e andamento de tratamento, podendo ocasionar danos irreversíveis. Compreendo que a Odontologia não é uma ciência exata e que os resultados esperados, a partir do diagnóstico, poderão não se concretizar em face da resposta biológica do meu organismo e de minha colaboração, assim como da própria limitação da ciência, assumindo responsabilidade pelos serviços prestados.
Declaro, ainda, que estou ciente que eventuais ausências às consultas e o não atendimento das orientações profissionais prejudicarão o resultado pretendido. Estou ciente de que deverei comparecer pontualmente no consultório, nas sessões, previamente agendadas, devendo seguir, rigorosamente, as prescrições, encaminhamentos a outros especialistas da área odontológica ou
profissionais da área de saúde e demais orientações fornecidas pelo profissional, sob pena de ser declarado interrompido o tratamento. Faltas às consultas ou desmarcações com menos de 24 horas de antecedência serão cobradas (R$150,00 por horário).
Tenho conhecimento de que ao término do tratamento deverei retornar para consultas de acompanhamento de acordo com os critérios estabelecidos pelo profissional, visando resguardar e manter o tratamento realizado, sendo certo que não é possível garantir o tempo de durabilidade dos procedimentos odontológicos, pois referida avaliação deverá observar as condições de minha
saúde e eventuais alterações bucais, hábitos em geral, adequada higienização oral, além de outros fatores internos ou externos que podem danificar o serviço prestado. O profissional não se eximirá de avaliar eventual dano ou prejuízo sofrido e alegado, reparando-o, quando o caso, dentro do limite de sua responsabilidade;
Entendo que os tratamentos odontológicos podem causar desconforto, dor, reações alérgicas, sangramentos, edema (inchaço), retração gengival, fratura e/ou soltura de restaurações/próteses. Quando o uso de anestésicos locais for necessário poderão ocorrer reações como: alergias, taquicardia, alterações da pressão arterial, parestesia (perda/diminuição da sensibilidade).
É de meu conhecimento de que devo informar ao (à) profissional qualquer alteração em decorrência do tratamento realizado, insatisfações ou dúvidas sobre o tratamento em execução.
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Política de Privacidade
De acordo com a Lei nº 13.709/2018, Lei Geral de Proteção de Dados, a clínica e seus profissionais tratarão os dados pessoais com o objetivo de proteger os direitos fundamentais de liberdade e de privacidade e o livre desenvolvimento da personalidade do paciente. Ressalta-se que o referido tratamento de dados é necessário para personalização de serviços e, consequentemente, prover uma experiência mais satisfatória ao paciente. Como uma instituição de saúde somos respaldados, pela referida Lei, para tratar os dados pessoais voltados para as atividades que sejam inerentes à tutela de saúde e da proteção a vida. A clínica se responsabiliza pelos dados fornecidos por seus pacientes, mantendo controles de segurança para preservar a confidencialidade, integridade e disponibilidade dos dados por nós controlados. Todas as ações e controles visam manter a proteção dos dados e evitar acessos indevidos. Seguimos as melhores práticas de mercado quanto a segurança das informações e seguimos as legislações em vigência e as pertinentes ao segmento. No entanto, a clínica se exime de responsabilidade por culpa exclusiva de terceiros, como em caso de ataque de hackers ou crackers, ou culpa exclusiva do paciente, como no caso em que este transfere seus dados a terceiros. A clínica se compromete, ainda, a comunicar o paciente em prazo adequado caso ocorra algum tipo de violação da segurança de seus dados pessoais que possa lhe causar um alto risco para seus direitos e liberdades pessoais. Por fim, a qualquer momento, e dentro dos limites legais, o paciente poderá solicitar a revogação do consentimento, sem que isso implique em retirada de validade do tratamento realizado enquanto o consentimento estava vigente.
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Declaro que li e compreendi o termo de consentimento e política de privacidade.
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TERMO DE USO DE IMAGENS
Por fim, (AUTORIZO/NÃO AUTORIZO) a utilização de imagens obtidas durante o meu tratamento odontológico, sejam elas digitalizadas ou impressas, para a finalidade de registros, documentação odontológica, pesquisas, cursos, publicações em livros, revistas científicas, álbuns, aulas, congressos, galerias e/ou fóruns odontológicos, ou ainda, em quaisquer outros meios de comunicação, inclusive redes sociais, desde que respeitadas as normativas do Conselho Federal de Odontologia.
*
AUTORIZO
NÃO AUTORIZO
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*Assinatura
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