Declaro ter sido informado que o tratamento/retratamento endodôntico (de canal) é um meio de conservar um dente doente ou que necessita de um tratamento restaurador que requer a realização prévia de tratamento endodôntico. No entanto, embora este procedimento tenha um alto índice de sucesso clínico, ainda é um processo biológico, logo não pode ser garantido. Muitos fatores podem influir no sucesso: sistema imunológico, anatomia particular de cada dente, grau da doença, espécies de bactérias envolvidas e cooperação do paciente. Ocasionalmente, este procedimento pode falhar havendo necessidade de um novo tratamento (retratamento) de canal e/ou cirurgia periapical, bem como pode ser indicada a extração do dente.

Confirmo que as informações de saúde por mim prestadas são verdadeiras e que não omiti qualquer dado sobre procedimentos médicos prévios, alergias ou medicamentos utilizados. Estou ciente que durante o tratamento será indicado o emprego de anestésico local, que apresenta riscos como aceleração dos batimentos cardíacos, desmaio, dificuldade de respiração, reações alérgicas e parada cardiorrespiratória. Durante o tratamento poderá ocorrer fratura de instrumento endodôntico, que poderá ou não ser removido, não localização de canais calcificados, perfurações e fratura do dente ou extravasamento de substâncias químicas. Além disso, após o tratamento poderá ocorrer desconforto, inchaço, infecção e dormência prolongada. Admito os riscos supracitados e permito voluntariamente que sejam realizados os procedimentos necessários para tentar solucionar as situações imprevisíveis e/ou emergenciais que possam vir a ocorrer.

Estou ciente que após o tratamento devo realizar o tratamento restaurador indicado (restauração ou prótese) no prazo de até 30 dias ou imediatamente após a restauração provisória ou curativo apresentar alguma falha, caso contrário há riscos de contaminação do procedimento realizado e complicações como extração dentária. Faltas às consultas ou desmarcações com menos de 24 horas de antecedência serão cobradas (R$150,00 por horário). Poderão ser solicitadas consultas de acompanhamento (proservação) para avaliação do sucesso do tratamento ou progressão da doença.

Tive a oportunidade de esclarecer todas as dúvidas e compreender todas as informações constantes neste documento.

De acordo com a Lei nº 13.709/2018, Lei Geral de Proteção de Dados, a clínica e seus profissionais tratarão os dados pessoais com o objetivo de proteger os direitos fundamentais de liberdade e de privacidade e o livre desenvolvimento da personalidade do paciente. Ressalta-se que o referido tratamento de dados é necessário para personalização de serviços e, consequentemente, prover uma experiência mais satisfatória ao paciente. Como uma instituição de saúde somos respaldados, pela referida Lei, para tratar os dados pessoais voltados para as atividades que sejam inerentes à tutela de saúde e da proteção a vida. A clínica se responsabiliza pelos dados fornecidos por seus pacientes, mantendo controles de segurança para preservar a confidencialidade, integridade e disponibilidade dos dados por nós controlados. Todas as ações e controles visam manter a proteção dos dados e evitar acessos indevidos. Seguimos as melhores práticas de mercado quanto a segurança das informações e seguimos as legislações em vigência e as pertinentes ao segmento. No entanto, a clínica se exime de responsabilidade por culpa exclusiva de terceiros, como em caso de ataque de hackers ou crackers, ou culpa exclusiva do paciente, como no caso em que este transfere seus dados a terceiros. A clínica se compromete, ainda, a comunicar o paciente em prazo adequado caso ocorra algum tipo de violação da segurança de seus dados pessoais que possa lhe causar um alto risco para seus direitos e liberdades pessoais. Por fim, a qualquer momento, e dentro dos limites legais, o paciente poderá solicitar a revogação do consentimento, sem que isso implique em retirada de validade do tratamento realizado enquanto o consentimento estava vigente.

Por fim, (AUTORIZO/NÃO AUTORIZO) a utilização de imagens obtidas durante o meu tratamento odontológico, sejam elas digitalizadas ou impressas, para a finalidade de registros, documentação odontológica, pesquisas, cursos, publicações em livros, revistas científicas, álbuns, aulas, congressos, galerias e/ou fóruns odontológicos, ou ainda, em quaisquer outros meios de comunicação, inclusive redes sociais, desde que respeitadas as normativas do Conselho Federal de Odontologia.